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これならわかる。診療報酬制度!

こんにちは、あきです。

病院で働いているといずれ理解しなくてはいけない分野。
それが『診療報酬』についてです。

『わたしは患者を治療するために医療の道にはいったの!金勘定は医療事務に任せればいいじゃない!(お局風)』

では、だめなんですよね。難しい分野だからこそ苦手意識を持ちがちですが、必要なことは実はそれほど多くありません。

ちなみに今回は慢性維持透析をメインでお話しします。



病院も経営を行い、収入を得なければ職員を養うことはできません。職員がいなければ、結果病院はつぶれることになります。
輝かしい医療の本質とは離れてしまいますが、いやらしい話、収入を得なければいけません。

診察や治療行為・薬局での処方等、保険医療サービスに対する対価として病院側が保険者から受け取る報酬を診療報酬といいます。
この診療報酬のお値段は厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会(中医協)の意見も取り入れつつ決めています。

主に診療報酬が発生する内容は『技術・サービス』『物品価格』に対する評価となります。

それらを点数化し、1点10円計算で計算されています。




慢性維持透析では 『基本となる診療報酬項目+加算』 で診療報酬が算定されています。

診療報酬
透析時間と施設基準で細かく報酬が設定されています。
【施設基準】
慢性維持透析を行った場合1
次のいずれかに該当する保険医療機関
①透析用監視装置の台数が26台未満
②透析用監視装置の台数に対するJ038人工腎臓を算定した患者数が3.5未満

慢性維持透析を行った場合2
次のいずれにも該当する保険医療機関
①透析用監視装置の台数が26台以上
②透析用監視装置の台数に対するJ038人工腎臓を算定した患者数が3.5以上4.0未満

慢性維持透析を行った場合3
『慢性維持透析を行った場合1』又は『慢性維持透析を行った場合2』のいずれにも該当しない

この9つのどれか + 各種加算で診療報酬が決められます。



加算としてとれるものにはいくつかあります。

透析液水質確保加算】        10点
①関連学会から示されている基準に基づき、水質管理が適切に実施されていること
②透析機器安全管理委員会を設置し、その責任者として専任の臨床工学技士が1名配置されていること

慢性維持透析濾過加算】       50点
透析液水質確保加算の施設基準を満たす保険医療機関において、透析液から分離作製した置換液を用いる血液透析濾過を行った場合。

【長時間加算(1回につき)】       150点
通常の人工腎臓では管理困難な兆候を有するものについて、6時間以上の人工腎臓を行った場合に算定。
①心不全兆候を認める、または血行動態の不安定な患者
②適切な水分管理、適切な降圧薬管理、適切な塩分摂取管理を行っても高血圧状態が持続する患者
③高リン血症が持続する患者

【下肢末梢動脈疾患指導管理加算】 100点
慢性維持透析患者の下肢末梢動脈疾患について、下肢血流障害を適切に評価し、他の医療機関と連携して早期に治療を行うことを目的に制定。
①慢性維持透析を実施しているすべての患者に対し、下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価を
行っていること。また、当該内容を元に当該医療機関において慢性維持透析を実施しているすべての患者に指導管理等を行い、臨床所見、検査実施日、検査結果及び指導内容等を診療録に記録していること。
②検査の結果、ABI検査0.7以下又はSPP検査40mmHg以下の患者については、患者や家族に説明を行い、同意を得た上で、専門的な治療体制を有している医療機関へ紹介を行っていること。
③専門的な治療体制を有している医療機関をあらかじめ定めた上で、当該医療機関について事前に届出を行っていること。

【慢性維持透析患者外来医学管理料】  2,250点
定期的に行われる血液検査や胸部レントゲンなどの検査料。基本的にこれに含まれる範囲内で定期検査をやりくりする。比較的高価な検査も含まれるため、経済的に効率の良い、かつ患者管理において漏れのないよう定期検査を組む。
※項目詳細は膨大な量なため省略させてください(´;ω;`)




上記に挙げたもの以外でも医療機関によっては糖尿病に対する指導加算等、+α取れるものもあります。
これらは病院経営には欠かせない知識となります。
覚えておいて損はないですし、管理職となるなら必須の知識ですので気になる方はぜひ勉強してみてください。



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